Conditie Lumbaal 3 feb 2023
Bekijk onze winkel
Ga naar
- Klinisch beeld en onderzoek
- Behandeling
- Wervelkolom online cursus
- Cursus Beoordelingen
Lid worden
Lumbaal Radiculair Syndroom | Diagnose & Behandeling
Inleiding & Epidemiologie
Lumbaal radiculair syndroom is de overkoepelende term voor radiculaire pijn en/of tekenen van radiculopathie in de lumbale wervelkolom en het heiligbeen. Hoewel "radiculaire pijn" en "radiculopathie" synoniem worden gebruikt in de literatuur, zijn ze niet hetzelfde. Radiculaire pijn wordt gedefinieerd als "pijn die wordt opgeroepen door ectopische ontladingen afkomstig van een dorsale wortel of zijn ganglion". Disc herniatie (hernia nucleus pulposus, HNP), de meest voorkomende oorzaak, en ontsteking van de aangetaste zenuw lijken het kritieke pathofysiologische proces te zijn. Radiculopathie is weer een andere, aparte entiteit. Het is een neurologische toestand waarbij de geleiding langs een ruggenmergzenuw of zijn wortels geblokkeerd is(Bogduk et al. 2009). Dit leidt tot objectieve tekenen van verlies van neurologische functie zoals sensorisch verlies (hypoesthesie of anesthesie), motorisch verlies (parese of atrofie) of verminderde reflexen (hyporeflexie). Aangezien hernia's verreweg de meest voorkomende oorzaak zijn van lumbosacrale radiculaire pijn (90%, Koes et al. 2007), laten we de feiten en fictie eromheen eens nader bekijken:
De prevalentie van hernia's is het hoogst op de niveaus L4-L5 en L5-S1 met beide 45% van alle gevallen. Dit komt doordat de statische en kinetische krachten op deze twee niveaus het grootst zijn. Bovendien komen hernia's op de niveaus L3-L4 minder vaak voor (5%), gevolgd door een nog lagere prevalentie op de niveaus L2-L3 en L1-L2(Schaafstra et al.). 2015). Bij een discushernia tussen L4-L5 wordt de zenuwwortel van L5 ingedrukt en bij L5-S1 de zenuwwortel van S1. Dit komt doordat de meeste discushernia's zich voordoen als mediolaterale prolapses:
Epstein et al. (2002) hebben laterale discusherniaties in detail bestudeerd. Volgens de auteurs vertegenwoordigen ver laterale discusherniaties 7-12% van alle lumbale discusherniaties en gaat het meestal om vrije fragmenten die superolateraal van de discusruimte van oorsprong zijn gemigreerd. Een ver laterale discushernia comprimeert de zenuwwortel die op hetzelfde niveau uittreedt; dit in tegenstelling tot een klassieke mediolaterale discuscompressie die de zenuwwortel aantast die op het niveau eronder uittreedt (zie afbeelding hierboven). Meestal worden ver laterale discusherniaties aangetroffen op de niveaus L3-L4 of L4-L5, gevolgd door L5-S1.
Patiënten met ver laterale discushernia's zijn meestal midden vijftig, variërend van 50-78 jaar oud en melden vaak extreme radiculaire pijn geassocieerd met een aantasting van het dorsale zenuwwortelganglion in het laterale compartiment. Pijn in de benen is meestal aanhoudend, terwijl rugpijn vaak minimaal is.
Net als bij de halswervelkolom kan een zenuwwortel ook bekneld raken tussen hypertrofische facetgewrichten, een discusprotrusie, spondylotische uitwassen van het wervellichaam of een combinatie van deze factoren. In deze gevallen gaat het om een laterale stenose, die we onder meer in het volgende onderdeel zullen behandelen. Andere minder waarschijnlijke oorzaken van radiculaire pijn zijn tumoren, synoviale cysten, infecties, vaatafwijkingen of stenose van de wervelkolom. In het deel over screening zult u leren hoe u enkele van deze rode vlaggen kunt herkennen.
Een cursus volgen
- Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
- Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
- Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Klinische presentatie en onderzoek
Tekenen en symptomen
Net als bij andere pathologieën kan een grondige anamnese van de patiënt u al in de juiste richting wijzen wanneer u de mogelijkheid van een lumbosacraal radiculair syndroom overweegt. Vroomen et al. (2002) hebben verschillende onderdelen van de anamnese van de patiënt beoordeeld op hun nauwkeurigheid bij de diagnose van het lumbosacraal radiculair syndroom. Zij hebben vastgesteld dat de volgende punten diagnostisch zijn voor het lumbosacraal radiculair syndroom als gevolg van een discushernia:
Examen
Na het afnemen van de voorgeschiedenis van de patiënt heeft u misschien de ICD-hypothese (International Classification of Disease) opgesteld dat uw patiënt lijdt aan het lumbosacraal radiculair syndroom. U kunt dan uw klinische onzekerheid verder verminderen door fysieke tests uit te voeren om de hypotheses uit te sluiten of te bevestigen. De eerste testbatterij is gericht op de reproductie of verlichting van radiculaire pijn en/of paresthesie:
Als u vermoedt dat de zenuwwortels L2-L4 zijn aangetast, moet u de gebogen knietest uitvoeren om de hogere lumbale zenuwwortels te belasten:
Een meer specifieke test om de aanwezigheid van een lumbosacraal radiculair syndroom te bevestigen is de gekruiste SLR:
Andere orthopedische tests om het lumbaal radiculair syndroom vast te stellen zijn:
- Boogpees test
- Slump Test
- SLR met proximale en distale initiatie
- Slump Test met proximale en distale initiatie
Tijdens het tweede deel van uw onderzoek moet u een neurologisch onderzoek uitvoeren dat zich richt op de aanwezigheid en de mate van radiculopathie waarbij hyporeflexie, hypoesthesie en parese worden geëvalueerd:
De volgende video over dermatoomtesten is ontleend aan het formulier van de American Spinal Injury Association (ASIA):
Lee et al. (2008) hebben de literatuur geëvalueerd en een samengestelde dermatoomkaart gemaakt op basis van gepubliceerde gegevens uit 5 artikelen die zij het meest experimenteel betrouwbaar achtten. Hun kaarten zien er zo uit:
Er is veel discussie over de betrouwbaarheid van dermatoomkaarten. Bekijk onze blogartikelen en onderzoeken als u er meer over wilt weten:
- Waarom Dermatome Maps nog steeds nuttig kunnen zijn
- 3 waarheden die de universiteit je niet vertelde over radiculair syndroom
U kunt de myotomen van de onderste ledematen testen zoals uitgelegd in de volgende video:
Let wel, er kunnen andere oorzaken zijn voor zenuwwortelbeknelling dan een hernia. Bovendien kan pijn die uitstraalt naar het proximale been ook referred pain zijn in plaats van radiculaire pijn. Bekijk voor meer informatie de volgende video's:
- Lumbale radiculaire pijn vs. Doorverwezen pijn
- Lumbaal Radiculair Syndroom vs. Intermitterende neurogene Claudicatie door lumbale wervelkanaalvernauwing
5 ESSENTIËLE MOBILISATIE / MANIPULATIE TECHNIEKEN DIE ELKE FYSIO MOET BEHEERSEN
Een cursus volgen
- Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
- Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
- Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Behandeling
Zoals altijd moet de behandeling gebaseerd zijn op uw bevindingen bij de anamnese en het onderzoek van de patiënt. Het doel is zich te concentreren op aanpasbare negatieve prognostische factoren die door therapie kunnen worden beïnvloed. Factoren die we direct positief kunnen beïnvloeden zijn een hoge mate van pijn, invaliditeit, bewegingsvrijheid en verminderde beweeglijkheid van de gewrichten. Factoren die direct door advies en voorlichting, maar ook indirect door behandeling kunnen worden beïnvloed, zijn bewegingsgerelateerde angst, catastrofaal denken en passieve coping.
Als u de lijst van prognostische factoren doorneemt, ziet u dat er nogal wat factoren zijn die wij niet of nauwelijks kunnen beïnvloeden. Als een patiënt zich presenteert met dominante psychosociale factoren of werkgerelateerde factoren, hebben Zwart et al. (2021) raden aan te overwegen contact op te nemen met andere medische professionals zoals psychologen of een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in arbeidsrevalidatie.
Wat zegt het bewijsmateriaal over effectieve behandelingen?
Het kan als een verrassing komen, maar de bewijzen voor de effectiviteit van conservatieve behandelingen voor het lumbosacraal radiculair syndroom zijn uiterst schaars. Luijsterburg et al. (2008) hebben vastgesteld dat fysiotherapie niet doeltreffender is dan algemene huisartsenzorg wat betreft pijn en invaliditeit na 3, 6, 12 en 52 weken. Er waren echter aanwijzingen dat fysiotherapie vooral effectief was wat betreft het globaal waargenomen effect bij patiënten die tijdens het eerste consult ernstige invaliditeit meldden. Voorts blijkt uit een systematisch onderzoek van Fernandez et al. (2015) vonden dat lichaamsbeweging kleine, superieure effecten geeft op beenpijn op korte termijn in vergelijking met het advies om actief te blijven voor patiënten die ischias ervaren. Het kleine effect verdween echter op lange termijn. Albert et al. (2012) vergeleken symptoomgestuurde oefeningen, informatie en advies om actief te blijven met schijnoefeningen met informatie en advies om actief te blijven. Zij vonden dat de interventiegroep na 4,8 behandelingen klinisch significant betere resultaten had dan de shamgroep wat betreft globale beoordeling, functionele status, pijn, beroepsstatus en klinische bevinding.
Paatelma et al. (2008) vergeleken orthopedische manuele therapie, de McKenzie, en advies om actief te blijven bij patiënten met lage rugpijn. Hoewel de drie groepen na 3 maanden in gelijke mate verbeterden, presteerde de McKenzie-groep significant beter dan de "blijf actief"-groep wat betreft rug- en beenpijn en invaliditeit na 6 maanden en 1 jaar. Er was geen verschil tussen manuele therapie en de McKenzie-methode.
Ye et al. (2015) vergeleken stabilisatieoefeningen voor de lumbale wervelkolom met algemene oefeningen bij patiënten met lumbale discusherniaties. Beide groepen vertoonden een significante vermindering van de scores voor pijn en invaliditeit na 3 en 12 maanden, vergeleken met vóór de behandeling. De stabilisatiegroep toonde een significante vermindering in de gemiddelde score van de pijn voor lage rugpijn en invaliditeit na 12 maanden in vergelijking met de algemene oefengroep. Helaas gebruikten de auteurs geen derde controlegroep om de effecten te vergelijken met het advies om actief te blijven.
Neto et al. (2017) voerden een systematische review en meta-analyse uit naar de effecten van neurale mobilisatie van het onderlichaamkwadrant in gezonde populaties en populaties met lage rugpijn. Zij vonden een matige effectgrootte voor neurale mobilisatie op het verhogen van de flexibiliteit en grote effectgroottes voor vermindering van pijn en invaliditeit bij patiënten met lage rugpijn. Een systematische review en meta-analyse door Basson et al. (2017) richtten zich op de effectiviteit van neurale mobilisatie bij musculoskeletale aandoeningen met een neuropathische component. Zij vonden meer pijn en minder invaliditeit bij patiënten met chronische lage rugpijn. Patiënten met lumbosacraal radiculair syndroom melden vaak provocatie van symptomen met flexie. Daarom raden wij aan te beginnen met neurodynamische technieken met de SLR slider, gevolgd door de SLR-spanner. Zodra de pijn in het been van de patiënt verminderd of bijna afwezig is en hij of zij buiging kan verdragen, kan de Slump-techniek worden toegepast, opnieuw beginnend met de slider, gevolgd door de tensioner-techniek.
Na de acute fase ervaren patiënten vaak aanhoudende rugpijn, maar geen beenpijn meer. Dit is vaak een gevolg van aangeleerd beschermend gedrag (zoals het vermijden van flexie en co-contractie van de lumbale spieren) dat aanvankelijk nuttig was, maar op lange termijn schadelijk kan zijn. Naast uitgebreide geruststelling en uitleg kunnen de volgende oefeningen nuttig zijn om het angstvermijdende gedrag van de patiënt uit te dagen en het vertrouwen in zijn rug te herstellen:
Chirurgische behandeling
Een hernia en ischias betekenen dus niet noodzakelijk dat men zich moet laten opereren. In Nederland wordt ongeveer 5-15% van de patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom uiteindelijk geopereerd. Maar hoe effectief is een operatie? Een systematisch overzicht van Jacobs et al. (2011) toonden aan dat conservatieve behandeling en chirurgie even effectief zijn na 1 en 2 jaar. Het enige voordeel van een operatie is een snellere verlichting van de pijn voor patiënten met 6-12 weken radiculaire pijn. Clark et al. (2019) voerden nog een recentere systematische review uit en kwamen tot dezelfde conclusie: "Vergeleken met niet-chirurgische ingrepen vermindert chirurgie waarschijnlijk de pijn en verbetert zij de functie op korte en middellange termijn, maar dit verschil houdt niet stand op lange termijn". Er moeten echter eerst andere opties voor pijnbestrijding worden overwogen, zoals NSAID's, zwakke opioïden of epidurale injecties, zoals de NICE-richtsnoeren uit het Verenigd Koninkrijk suggereren.
Terwijl een operatie of gewoon tijd meestal de beenpijn van een patiënt verbetert, lukt het bij veel patiënten die wij zien niet om hun rugpijn te verbeteren. In deze gevallen is de belangrijkste rol voor ons als clinici waarschijnlijk die van voorlichting en geruststelling en het helpen van patiënten om het vertrouwen in hun rug te herwinnen. Dit kan gebeuren met een gegradeerde activiteit of een gegradeerd blootstellingsprogramma (zie video hierboven) om specifieke bewegingsangsten, zoals vooroverbuigen, uit te dagen.
Wilt u meer weten over het lumbaal radiculair syndroom? Bekijk dan onze blogartikelen en onderzoeksoverzichten:
- Motorische controle-oefeningen bij patiënten met een lumbale discushernia
- Waarom Dermatome Maps nog steeds nuttig kunnen zijn
- 3 waarheden die de universiteit je niet vertelde over radiculair syndroom
- Fysiotherapie voor pijnlijke radiculopathieën
Referenties
Een cursus volgen
- Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
- Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
- Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Eindelijk! Hoe u de behandeling van wervelkolomaandoeningen in slechts 40 uur onder de knie krijgt zonder jaren van uw leven en duizenden euro's te besteden - gegarandeerd!
Wat klanten over deze cursus zeggen
